#冬日生活打卡季#免疫球蛋白可能有效，但是不代表可以瞎用！
听说继阿奇霉素、羟氯喹、蒙脱石散之后，免疫球蛋白又火了？在讨论「免疫球蛋白」是否有效前，得先明确一下什么是「免疫球蛋白」，看完你会发现好多人都科普错了。
【免疫球蛋白与抗体】
我们常说的「免疫球蛋白」（immunoglobulin，IG）是一种识别和中和外来物（病原体）的蛋白质，如果换一个通俗而且在新冠疫情中更容易让大家熟知的名字就是「抗体」（antibody）。
也就是说，「免疫球蛋白」和「抗体」就是同类蛋白的不同叫法，下面我就会都用「抗体」来进行介绍。
抗体的作用有很多，包括中和和凝集病原体、激活补体、激活效应细胞等，在不同领域有不同的用法。
举个例子来说，在新冠疫苗接种后，有的抗体可以直接和病毒的S蛋白结合从而阻止其受体结合结构阈（RBD）与血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合从而感染细胞，这种抗体就称之为「中和抗体」；而在肿瘤领域，通过杂交瘤细胞生产的单克隆抗体就不是为了中和肿瘤细胞而是通过多种机制（下图）杀死肿瘤细胞，在这个过程中的机制主要是阻断生长因子受体信号传导。
图源：doi: 10.1097/COH.0000000000000154
说到这里很多人可能会想：「抗体」不就是可以预防新冠病毒的东西吗？那使用免疫球蛋白就肯定能提高对新冠的免疫力呀？这个有什么问题？
实际上，妥妥的全搞错了，包括我看到了一些科普居然也彻彻底底把这个事情搞错了。
【免疫球蛋白的分类】
从结构来说，抗体分为IgG、IgM、IgA、IgE、IgD五种。
这里需要注意一下，很多人看到科普都自然而然的认为抗体就是「Y」字形结构，但实际上不同的免疫球蛋白其实有不同的结构，比如IgM像5个Y字形结构连成的花，IgA既可能是Y字形也可以是2个Y字连在一起的结构（下图）。
图源：The 5 major classes of immunoglobulin – Isabelle Topin – tebu-bio
而在应用层面，实际上自1890年起就有多种抗体制品用于疾病的治疗和预防（下图，均来源于：doi: 10.1097/COH.0000000000000154），
这些制品包括了血清（最初是从马体内提取，下图）、多克隆抗体、单克隆抗体，接下来通过区分不同的用途进行介绍：
图源：doi: 10.1097/COH.0000000000000154
暴露前预防：除了疫苗之外，也会采用预防性的「单克隆抗体」进行暴露前预防，比如巨细胞病毒免疫球蛋白（CMV-IGIV）就被用于器官移植人群预防巨细胞病毒感染；在新冠感染方面，现在已经有注射类的单克隆抗体药物用于新冠感染的暴露前预防（尤其是对疫苗禁忌症人群非常重要），近期也有新闻提到也有通过鼻喷给药途径的单抗喷雾剂进入到临床研究。
暴露后预防：提到暴露后预防就不得不提到狂犬病和破伤风两种疾病，在因为动物致伤或创伤后，就有可能暴狂犬病毒或破伤风杆菌，这时在医护人员评估感染风险后除了要接种疫苗之外，还需要视免疫史和伤口情况接种我们俗称的「血清」和「免疫球蛋白」两种被动免疫制剂，而这两种制品中的主要成分就是抗体。
临床治疗：很多含有抗体的制品被用于疾病治疗，传染病方面的例子就是当年的H5N1型高致病性禽流感就采用过康复者血清进行治疗；而在肿瘤方面，单克隆抗体的应用也已经很多年时间；一个比较冷门的领域就是被毒蛇咬之后需要注射抗蛇毒血清，这也是一种针对非传染性疾病的抗体药品。
图源：Snake Milking，开放版权
由此可以看出，针对不同疾病可以有不同类别的抗体制品（下图），但似乎举例的抗体制品都是针对某一种疾病的。
图源：PPT自己做的
【抗体混合物】
事实上，很多人认为能「提高免疫力」的「免疫球蛋白」并不是刚才提到的上述那些制品，而是一种名叫「人免疫球蛋白」的生物制品，属于「丙种球蛋白」（γ-globulin），也就是临床上常说的「丙球」。
丙球是来源于人类血清或血浆的抗体制品，是一种混合抗体制品，也就是含有能够针对不同抗原的「抗体混合物」。
早在20世纪40年代就已经以「immune serum globulin (human)」为商品名进行商业化销售，并通过肌注途径给药。丙球曾被用于的领域包括预防甲型肝炎（后被甲肝疫苗取代）、猩红热（大剂量）和治疗脊髓灰质炎（降低麻痹性疾病风险）等，但此后很多被疫苗或特异性抗体制品替代。
丙球在美国的适用范围（下图）包括原发性免疫缺陷（避免致命感染风险）、特发性血小板减少性紫癜（提高血小板计数）、B 细胞慢性淋巴细胞白血病 或多发性骨髓瘤（免疫抑制情况使用）等，除此之外，在中毒性表皮坏死松解症和 Stevens-Johnson 综合征、新生儿败血症、鸟击性视网膜脉络膜病变、过敏性紫癜和中毒性休克综合征等情况也发现使用IVIG能够获益。
从 IVIG 治疗中获益最多的疾病的适应症和给药策略，图源：NIH
需要说明的是，在美国把针对某种传染病的特异性免疫球蛋白制品称之为「超免疫球蛋白」（hyperimmune IVIG），这其中就包括狂犬病免疫球蛋白等。
在国内一般以「静脉注射人免疫球蛋白」（IVIG）为通用名在临床上用于治疗先天性丙种球蛋白缺乏症、川崎病等，或者联合用于治疗严重感染，在一些情况下也会被用于「提高免疫力」。
因此，被捧上热点的「免疫球蛋白」并不是传染病防治领域的特异性抗体制品，而是咱们常说的丙球。
【丙球滥用】
丙球能提高免疫力吗？当然能！但不能瞎用。
由于丙球就是含有多种不同抗体的生物制品，因此除了用于治疗疾病之外，理论上来说通过注射丙球确实也确实能「提高免疫力」。
那么问题来了——一个不确定有效性和存在安全性风险的「提高免疫力」药物你会用吗？在预防疾病角度不会首选丙球的原因可以归纳于几点：
①持久性差：丙球带来的免疫力非常短！事实上，丙球的半衰期约为「3至4周」，也就是一个月不到的时间抗体水平就会代谢一半，因此想通过丙球保持良好的免疫力需要反复不断的高频注射才有可能；
②无效性：目前没有高质量证据能够证明短期或长期使用丙球可以真正降低疾病的人群发病率，只是针对特殊情况降低感染风险使用，因此可以说很多人理想中预防疾病（尤其是新冠）的有效性是不存在的，更何况新冠抗体的半衰期也短的惨不忍睹。
③副作用：和所有药物一样，丙球也存在明确的副作用，从相对轻微的头痛、发烧、发冷和疲劳，相对严重的荨麻疹、呼吸困难、血栓和溶血反应等，再到严重的肾损伤、血液和神经系统疾病等，因此绝对不能滥用。
也就是说，健康人群想通过丙球提高免疫力从而预防疾病本身就是一个「基本没获益但可能有害而且费钱」的方案，但仍然拦不住很多人被各种错误信息误导从而滥用药物，同时不容忽视的就是临床上的「随意处方」。
其实丙球上一次爆火也是因为新冠，在2020年初时候很多人认为丙球能够「提高免疫力」从而导致一时间出现洛阳纸贵的现象，而再之前也有家长反馈孩子打不到流感疫苗，咨询公共卫生咨询热线后得到「打疫苗没用，应该去医院打丙球」的回复。
从这也能看出丙球在普通人中甚至医务人员中被神话成什么样。
那如何预防新冠以及其他疾病？仍然是非药物干预措施（口罩、洗手、通风等）和药物干预措施（疫苗或单抗），「免疫球蛋白」还是用在它该用的地方，以及留给「该用的那些患者」吧。
=丸=
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