【基本案情】（2022）沪74民终1099号
程某3自2007年起与Y公司建立劳动关系，期间，Y公司一直为程某3在H保险上海分公司处投保。2020年4月15日，Y公司作为投保人，为程某3在内的公司员工948人在H保险上海分公司处投保了团体人身意外伤害保险，H保险上海分公司向Y公司签发了保险单，约定：投保人为Y公司，被保险人为公司员工948人；保险期限为12个月，自2020年4月15日00时起至2021年4月14日24时止；程某3参保的为员工方案C，包括疾病身故，保险金额为500,000元；合计总保险费1,658,185元；特别约定第十条约定：5名被保险人的所列疾病及其并发症为本保单除外责任。疾病死亡保险条款第六条约定：因下列情形之一，直接或间接导致被保险人身故的，保险人不承担赔偿责任：……（二）本条款生效前罹患的疾病及已有残疾的治疗和康复。
2020年11月7日，程某3因XXXX后XXX失代偿期、XXXXXXXXX破裂出血（套扎术后）、XXXXX、XXX感染、XXXX病至上海XX大学附属曙光医院（东院）入院治疗，期间于11月12日行肛周脓肿切开引流术，术中监测心率、血压、氧饱和度无异常，术中出血少无输血，并于11月28日出院。后于同日再次入院，住院期间于12月19日下午突发口齿不清，伸舌右偏，急查头颅CT提示脑出血，次日复查头颅CT提出脑出血范围较前增大。12月21日程某3出现高热、昏迷，请瑞金医院血液科会诊凝血时间明显迟延与肝功能改变不一致，考虑是肛周脓肿伤口持续消耗凝血因子所致，后程某3于当日死亡。
后俞*娟、侯某、程某1、程某2就程某3死亡向H保险上海分公司提出疾病死亡保险理赔申请，H保险上海分公司于2021年1月26日出具《拒赔通知书》，载明：经H保险上海分公司查勘确认：程某3于2003年查出乙肝，并于2009年7月复查确诊XXX，本次于2020年11月7日因XXXX后XXX失代偿期、XXXXXXXXX破裂出血（套扎术后）、XXXXX，并行肛周脓肿手术；程某3因肝功能异常影响凝血功能不足，继而引发脑出血死亡，其确诊XXX时间不在保险期间内，不属于保险责任定义初次罹患该疾病导致死亡，并且程某3投保时未履行对已罹患“XXX”疾病健康告知，不属于保险责任。后俞*娟、侯某、程某1、程某2提起诉讼。
另查明，在Y公司投保前，曾询问员工是否有新增疾病，如有新增疾病情况需告知公司，无新增则无需回复。后根据回复情况，Y公司填写H保险上海分公司提供的团体健康险投保人告知书，其中第九条载明：现在或过去有无患以下疾病的员工：该处罗列了多种疾病，包括肝病及糖尿病，Y公司在“有”处涂黑，后附投保人员工（被保险人）患病情况统计表，载明了5名员工的患病情况，程某3并不在此列。又查明：程某32003年于上海市XX中心体检查出XX“XXX”，2009年7月复查腹部B超提示XXX，2009年起患有XXX。
俞*娟、侯某、程某1、程某2向一审法院起诉请求：1.依法判决H保险上海分公司给付俞*娟、侯某、程某1、程某2因程某3疾病身故保险金人民币50万元；2.依法判决H保险上海分公司给付俞*娟、侯某、程某1、程某2因拒赔保险金而产生的利息损失（以50万元本金为基数，按照起诉时全国银行间同业拆借中心公布的一年期贷款市场报价利率自2021年1月28日起算，要求计算至实际付清之日止）；3.依法判决本案全部诉讼费用由H保险上海分公司承担。
【法院裁判】
一审法院判决如下:一、H保险上海分公司于判决生效之日起十日内支付俞*娟、侯某、程某1、程某2保险金500,000元;二、驳回俞*娟、侯某、程某1、程某2的其余诉讼请求。
二审驳回上诉，维持原判。
【裁判理由】
H保险上海分公司未能提供证据证明其已进行明确且有针对性的询问，亦未能充分证明程某3存在主观上的故意或重大过失，一审法院难以认定程某3存在因故意或重大过失而导致的未如实告知之情形。退一步讲，即使认定程某3在订立保险合同时未履行如实告知义务，根据合同解除权的规定及案件事实，H保险上海分公司在向法院提起诉讼时，也已经超过了法律规定的三十日除斥期间，其合同解除权已经消灭，其再以俞*娟、侯某、程某1、程某2未尽如实告知义务为由拒绝赔偿的，本院不予支持。
【法律分析】
《保险法》第十六条对告知的方式进行了规定，即“保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知”，也即“询问告知”的原则。
投保人一方需要告知的内容限于保险人口头或书面询问的内容。询问则告知，不问则无须告知。即便有的事实非常重要，但保险人未提出询问或提出的问题不具体、不明确，那么投保人一方未告知，也不必承担未如实告知的法律后果。《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（苏高法审委〔2011〕1号）》中所把握的裁判尺度为：“对于保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列‘其他’等兜底事项的如实告知义务为由，主张解除合同的情形，人民法院不予支持。”
《保险法司法解释二》第六条规定， 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。
根据已查明的事实，H保险上海分公司处留存的保险条款有加盖Y公司的骑缝章，应当认为其已向Y公司交付了保险条款，该保险条款对免责部分用加黑字体印刷，同时Y公司在《员工福利保障计划书》及《投保人告知书》上均盖章确认其已经知晓保险合同的相关免责条款。因此从现有证据看，可以认定H保险上海分公司已经履行了保险免责条款的提示说明义务，该条款合法有效，对保险合同当事人均具有法律约束力。疾病死亡条款第六条约定，本条款生效前罹患的疾病直接或间接导致被保险人身故的，保险人不承担赔偿责任。
首先，关于程某3的死亡原因，死亡小结载明“凝血时间明显迟延与肝功能改变不一致，考虑是肛周脓肿伤口持续消耗凝血因子所致”，即程某3的直接死亡原因是脑出血，导致脑出血的原因是凝血功能严重障碍，程某3虽患有乙肝XXX病史，但其肝功能改变情况不至于达到这种凝血功能障碍，故其直接死亡原因并非XXX。
其次，“近因原则”是保险法的基本原则，即在分析判断危险事故与损害结果之间因果关系的基础上，确定何为近因，并在审核该近因是否是保险事故的基础上，决定是否承担保险责任的原则。H保险上海分公司拟定的条款中并未对“间接导致”作出释义，实践中多种原因导致同一结果的情况大量存在，若允许H保险上海分公司随意援引“间接原因”免赔，有悖投保人订立保险合同的初衷，也与保险法遵循的近因原则相悖，对被保险人或者受益人存在明显不公。
第三，H保险上海分公司虽主张导致程某3死亡的凝血功能障碍系XXX所致，但并未就其因果关系进行举证，故对于H保险上海分公司的该抗辩，一审法院不予支持。
案涉疾病死亡条款“责任免除”部分第六条约定，本条款生效前罹患的疾病直接或间接导致被保险人身故的，保险人不承担赔偿责任。案涉保险合同“释义”部分并未对“直接”及“间接”作出特定解释，故“直接”及“间接”的解释应符合通常文义解释的规则和标准，不应作扩大解释。根据被保险人程某3《死亡小结》记载及主治医师意见，被保险人程某3的直接死亡原因系脑出血，且并无在案证据证明乙肝XXX是程某3死亡的间接原因。程某3虽有乙肝XXX病史，但其凝血功能符合肛周脓肿手术要求，且经瑞金血液科会诊结论为“凝血时间明显迟延与肝功能改变不一致，考量是肛周脓肿伤口持续消耗凝血因子所致”，由此可见，肝功能异常不是凝血时间明显迟延的原因，故难以认定肝功能异常是程某3死亡的间接原因。
因此，一、二审法院对H保险上海分公司主张的免责理由不予采纳。
本网页内容旨在传播知识，若有侵权等问题请及时与本网联系，我们将在第一时间删除处理。E-MAIL:dandanxi6@qq.com